Ihre Schadensmeldung - Unfall

Schadenmeldung - Unfall

Sicherheitsbereich

Ich möchte einen Unfall-Schaden online melden

Gesellschaftsdaten

Versicherungsgesellschaft

Polizzen Nr. / Schaden Nr.

Kund(innen)daten

Versicherungsnehmer(in)

Name

Anschrift

Telefon / Fax

Versicherte Person

Name

Anschrift

Telefon / Fax

Beruf

Dienstgeber(in) zum Unfallzeitpunkt

Schadenereignis

Vorfall

Datum/Uhrzeit

Ort

Beschreibung des Schadenhergangs

Wann erfolgte erstmals ärztliche Hilfe

Datum / Uhrzeit

Name: Arzt / Ärztin

Anschrift

Telefon / Fax

Arbeits- / Arbeitswegunfall

Nein

Behördliche Aufnahme

Behördliche Aufnahme des Schadens durch die Polizei

Nein

Dienststelle

Aktenzahl

Wenn die verletzte Person den Unfall als KFZ-Lenkerin oder Insassen erlitt

Art des gelenkten KFZ

Kennzeichen

Führerscheinnummer

Ausstellungsbehörde

Gruppen

Allgemeines

Alkoholkonsum

Nein

Zeugen des Unfalles

Name

Anschrift

Telefon / Fax

Bestehen weitere Versicherungen gegen Unfall (Gesellschaft + Polizzen Nr.)

Bestehen weitere Versicherungen gegen Krankheit (Gesellschaft + Polizzen Nr.)

Früher erlittene Unfälle, Erkrankungen, Gebrechen? (Jahresangabe, jetzige Folgen)

Bei Spitalsbehandlung (Spital)

Behandlung ambulant von/bis

Behandlung stationär von/bis

Bei bestehender Spitalgeldversicherung bitte eine Aufenthaltsbescheinigung des Krankenhauses mit Diagnoseangaben mit- oder nachsenden

Jetzt behandelnde(r) Arzt/Ärztin

Name

Anschrift

Telefon / Fax

Bestätigung durch behandelnde(n) Artz/Ärztin

Diagnose

Derzeitiger objektiver Befund

Dauer der stationären Behandlung

Dauer der gänzlichen Arbeitsunfähigkeit

Dauer der teilweisen Arbeitsunfähigkeit

Ist mit einer Dauerinvalidität zu rechnen?

Nein

Zahlung der Entschädigung

Kontoinhaber(in)

Bank

IBAN

BIC

Sonstiges

Sonstige Informationen

Zusatzinformation an Versicherer

Wir ersuchen um Ihre Weisungen zur Schadenminderung gem. § 62 VersVG schriftlich an unser Maklerbüro zu erteilen.

Ihre Unterschrift Ihre Unterschrift

Tragen Sie die Zeichen aus dem Bild in das Codefeld ein.

Eingabefeld Captcha Code Der Captcha Code

Hinweis: Felder mit * müssen ausgefüllt werden.

Unfall (pdf)

Unfall (docx)

Ihre Schadensmeldung im Fall eines Unfall.

Name	Inhaber	Beschreibung	Domain	Laufzeit
PHPSESSID	waterdrop-cms.de	Technisch notwendiges Cookie zur Sicherstellung der korrekten Funktionsweise der Webseite (Session Cookie)	www.auricon.at	Sitzungsdauer
waterdrop_cookie_setting	waterdrop-cms.de	Technisch notwendiges Cookie (Opt-Out Cookie) zur Entscheidung über Cookie-Akzeptanz	www.auricon.at	14 Tage