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Ihre Schadensmeldung - Unfall

Schadenmeldung - Unfall

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Gesellschaftsdaten
Versicherungsgesellschaft
Polizzen Nr. / Schaden Nr.
Kund(innen)daten
Versicherungsnehmer(in)
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Versicherte Person
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Beruf
Dienstgeber(in) zum Unfallzeitpunkt
Schadenereignis
Vorfall
Datum/Uhrzeit
Ort
Beschreibung des Schadenhergangs
Wann erfolgte erstmals ärztliche Hilfe
Datum / Uhrzeit
Name: Arzt / Ärztin
Anschrift
Telefon / Fax
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Behördliche Aufnahme
Dienststelle
Aktenzahl
Wenn die verletzte Person den Unfall als KFZ-Lenkerin oder Insassen erlitt
Art des gelenkten KFZ
Kennzeichen
nach Möglichkeit eine Kopie beilegen
Führerscheinnummer
Ausstellungsbehörde
Gruppen
Allgemeines
Zeugen des Unfalles
Name
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Telefon / Fax
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Bestehen weitere Versicherungen gegen Unfall (Gesellschaft + Polizzen Nr.)
Bestehen weitere Versicherungen gegen Krankheit (Gesellschaft + Polizzen Nr.)
Früher erlittene Unfälle, Erkrankungen, Gebrechen? (Jahresangabe, jetzige Folgen)
Bei Spitalsbehandlung (Spital)
Behandlung ambulant von/bis
Behandlung stationär von/bis
Bei bestehender Spitalgeldversicherung bitte eine Aufenthaltsbescheinigung des Krankenhauses mit Diagnoseangaben mit- oder nachsenden
Jetzt behandelnde(r) Arzt/Ärztin
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Bestätigung durch behandelnde(n) Artz/Ärztin
Diagnose
Derzeitiger objektiver Befund
Dauer der stationären Behandlung
Dauer der gänzlichen Arbeitsunfähigkeit
Dauer der teilweisen Arbeitsunfähigkeit
Zahlung der Entschädigung
Kontoinhaber(in)
Bank
IBAN
BIC
Sonstiges
Sonstige Informationen
Zusatzinformation an Versicherer
Wir ersuchen um Ihre Weisungen zur Schadenminderung gem. § 62 VersVG schriftlich an unser Maklerbüro zu erteilen.

Ihre Schadensmeldung im Fall eines Unfall.

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