Ihre Schadensmeldung - Rechtsschutz

Versicherungsunternehmen

Polizzennr. / Schadennr.

Name

Adresse

Postleitzahl

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Datum

Uhrzeit

Adresse

Postleitzahl

Ort

Welche Polizeidienststelle nahm ein Protokoll auf?

Geschäftszahl

Name

Adresse

Postleitzahl

Ort

Was wird Ihnen vorgeworfen?

Von welcher Behörde (Gericht)?

Geschäftszahl

Wurde eine Strafverfolgung zugestellt (hinterlegt)?

Wenn ja, wann und wegen

Wurde ein Einspruch erhoben?

Wenn ja, durch wen?

Für wen sollen wir tätig werden?

Für wen sollen wir tätig werden?

Gegen wen soll eingeschritten werden?

In welchem dienstrechtlichen Verhalten stehen Sie zum Anspruchsteller bzw. Zahlungspflichtigen?

Beginn des Dienstverhältnisses

Ende des Dienstverhältnisses

Laufende Nummer

Name (Firma), Beruf, genaue Adresse des Schuldners

Offene Forderung

Rechnungsdatum

Fälligkeit der Forderung

Welche Einwendungen hat der Schuldner?

Laufende Nummer

Name (Firma), Beruf, genaue Adresse des Schuldners

Offene Forderung

Rechnungsdatum

Fälligkeit der Forderung

Welche Einwendungen hat der Schuldner

Nemen Sie einen Rechtsanwalt vom Versicherer in Anspruch

Kontoinhaber(in)

Bank

IBAN

BIC

Bei der ausführlichen Schilderung des Sachverhaltes ersuchen wir Sie, uns mitzuteilen WANN, WO, WAS geschehen ist, WARAUF Ansprüche stützen und in Fällen des Grundstückseigentum- und Mietenrechtsschutzes um genaue Bezeichnung des streitigen Objektes

Ihre Unterschrift Ihre Unterschrift

Hinweis: Felder mit * müssen ausgefüllt werden.