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Ihre Schadensmeldung - Autoflotte

Schadenmeldung - Autoflotte

Schadenmeldung - Kraftfahrzeug-Flotten

Sicherheitsbereich

Ich möchte einen Kraftfahrzeug-Flotten-Schaden online melden

Gesellschaftsdaten

Versicherungsunternehmen

Polizze Nr. / Schaden Nr.

Kund(innendaten)

VersicherungsunternehmerIn

Name

Adresse

Postleitzahl

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Besteht die Berechtigung zum Vorsteuerabzug

Ja

Nein

Lenker des eigenen Fahrzeugs

Name

Adresse

Postleitzahl

Ort

Geburtsdatum

Telefon

Angestelltenverhältnis

Ja

Nein

Zweck der Fahrt

Privat

Geschäftlich

Arbeitsweg

Konsum von Alkohol, Drogen, Medikamenten vor Antritt der Fahrt

Ja

Nein

Führerscheinnummer

Ausstellungsbehörde

Ausstellungsdatum

Fahrzeuggruppen

War der Versicherungsnehmer mit der Fahrt einverstanden

Ja

Nein

War der Lenker übermüdet

Ja

Nein

Eigenes Fahrzeug

Fahrzeugart

PKW / Kombi

LKW bis 1t

LKW bis 3,5t

LKW über 3,5t

Autobus

Sonstige

Kennzeichen

Marke / Type

Kilowatt (KW)

Fahrgestellnummer

zulässiges Gesamtgewicht

Baujahr

Farbe

Kilometerstand

Fahrzeugmängel

Technischer Defekt

Mangelhafter Unterhalt

Andere

Unzutreffend

Schadenereignis

Datum

Uhrzeit

Ort

Straße

Straßenart

Ortsgebiet

Haupt- / Nebenstraße

Autobahn / Autostraße

Betriebsgrundstück

Andere

Unzutreffend

Straßenzustand

Trocken

Nass

Verschneit / Vereist

Andere

Unzutreffend

Kollision mit

Motorfahrzeug einspurig

Motorfahrzeug mehrspurig

Schienenfahrzeug

Tier

Anderem Objekt

Bewegungsart

Vorwärts

Rückwärts

Stillstehend / Geparkt

Unzutreffend

Beschreibung des Schadenhergangs

Behördliche Aufnahme

Aufnahme des Schadens durch die Polizei

Ja

Nein

durch

Aktenzahl

Wurde ein Strafverfahren eingeleitet

Ja

Nein

gegen wen

Verschulden des Lenkers

Ja

Nein

warum

Beteiligung eines fremden Fahrzeugs

fremder Fahrzeughalter

Anschrift

Telefon

fremder Fahrzeuglenker

Anschrift

Telefon

Marke / Type

Fahrzeugart

Baujahr

Farbe

Autohaftpflicht - Versicherung

Gesellschaft

Polizzennummer

Autokasko - Versicherung

Gesellschaft

Polizzennummer

beschädigte Teile

Leasingfahrzeug

Ja

Nein

Leasingunternehmen

Insassen / sonstige Zeugen

Name

Anschrift

Telefon

Name

Anschrift

Telefon

Schaden am eigenen Fahrzeug

beschädigte Teile

geschätzte Schadenhöhe

Besichtigung möglich

wann

wo

Reparatur in welcher Werkstätte

wann

wo

Sonstiger Sachschaden

Was wurde beschädigt

Eigentümer

Anschrift

Körperverletzung und / oder Tötung von Personen

Person 1

Name

Alter

Beruf

Familienstand

Art der Verletzung

Angegurtet / Sturzhelm

Ja

Nein

Person 2

Name

Alter

Beruf

Familienstand

Art der Verletzung

Angegurtet / Sturzhelm

Ja

Nein

Beziehungsstatus

Beziehung zum Versicherungsnehmer bzw. Lenker (Firmenteilhaber, Miteigentümer, Arbeitnehmer, Verwandschaftsverhältnis, etc.)

Zahlung der Entschädigung

Kontoinhaber(in)

Bank

IBAN

BIC

Zusatzinformation an Versicherer

Wir ersuchen um Ihre Weisungen zur Schadenminderung gem. § 62 VersVG schriftlich an unser Maklerbüro zu erteilen.

Ihre Unterschrift Ihre Unterschrift

Tragen Sie die Zeichen aus dem Bild in das Codefeld ein.

Eingabefeld Captcha Code Der Captcha Code

Hinweis: Felder mit * müssen ausgefüllt werden.

KFZ Flotten (pdf)

KFZ Flotten (docx)

Ihre Schadensmeldung für Ihre Autoflotte.

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